幻肢痛(PL P)是神经痛的一种类型,1551年首见于文献报道,之后于1871年被Silas Weir Mitchell正式命名为幻肢痛.幻肢痛的主要表现及发生原因 (1)幻觉:几乎所有被截肢的患者都有过"幻觉",一种对已失去肢体的感觉,其原因可能是缺如的肢体在大脑中留下的神经学印迹和记忆.患者可以感受到非正常的肌肉运动,如感觉肢体不在正常位置,也常感觉到肢体长度,大小和温度的变化.(2)残端痛:表现为残肢的局部性疼痛,其原因包括神经瘤形成,骨刺,感染,局部缺血,坏死,粘连,肌肉痉挛,残端营养不良,不合适的假肢等.(3)幻觉痛:是一种神经型疼痛,全身各部位组织切除后均可发生,尤以四肢和乳房切除后多见.对大多数患者来说,幻觉痛会随着时间的推移而减退,但部分患者表现为持续性疼痛,日常生活会受影响.幻觉痛的强度和频率变化非常大,通常被描述为典型的神经痛症状,如间断剧烈的刺痛加表面持续的烧灼感,痉挛痛,跳痛,压榨性疼痛等.幻肢痛是肢体缺如的患者真实的感觉,而不是"含糊不清的幻觉",这就是幻肢痛的定义.幻肢痛也可由下列原因引起,如创伤,全身性疾病(闭塞性周围血管炎),糖尿病足溃疡继发感染,恶性疾患或先天畸形.
       幻肢痛的病理生理及发病率 幻肢痛在被截肢患者中发生率非常高,最新报道约占65 %～85 %.这就提出了一个值得考虑的临床问题,早期文献报道先天性肢体缺如者并没有表现,尽管其发生率比外科手术截肢者低得多.幻肢痛的病理生理学还没有完全弄清,但有助于付诸实践的临床和基础研究正在逐渐增多,目前较明确的是,截肢部位的神经损害是由首先发生在神经切断部位外周的一系列变化引起的,然后导致中枢神经系统内部结构的变化及化学变化,其中心理机制也可能包括在内.
       幻肢痛所涉及的外周机制 外周致敏因素:无论何时发生细胞损伤,均会有化学物质和酶的释放,常见的有(1)组胺:导致了肿胀过程,同时刺激伤害感受器,引起疼痛冲动.(2)缓激肽:通过刺激痛觉传导神经纤维而增加疼痛动作电位的频率,它也可刺激其他邻近组织释放前列腺素,这是目前所知的一种最活跃的致痛因子.(3)磷脂酶:由于细胞损伤而被激活,它作用于花生四烯酸,被环氧化酶转换成化学介质前列腺素,后者刺激伤害感受器引起疼痛.只要有刺激,传入神经就会产生冲动.在幻肢痛患者中,化学介质致敏了疼痛感受器,使得传入神经自动产生大量生物电,这些自身放电被称为异位放电,而传入神经的重复活动,也导致邻近神经原产生生物电.对易兴奋膜的生理学而言,钠通道至关重要,在幻肢痛患者中,钠通道膜电位发生重建和改变反过来会使来自传入神经的异位放电大大增强,异位放电是钠通道高调整的结果.因此,钠通道的活动性增加,即会使疼痛增加.
       幻肢痛所涉及的中枢机制 (1)中枢感受性:增加背角疼痛感受神经原活动性或冲动,接着重复刺激C纤维,可引起中枢过高的兴奋性和感受性,这种阈值的降低和对有害刺激的敏感性增加,产生了一种激惹现象,这种现象在幻肢痛患者中持续存在.(2)谷氨酸和NMDA受体复合物:谷氨酸是中枢受有害刺激后释放的主要兴奋性氨基酸,但N2甲基2D2天冬氨酸(NMDA)受体必须被谷氨酸自身作用所活化,NMDA受体活化又有助于增加谷氨酸水平,从而产生一个反馈环路,维持着其敏感性.γ氨基丁酸是一种抑制性递质,去抑制或这种抑制机制丧失,可引起兴奋性和自发性神经冲动,同时伴有对刺激的超常反应.(3)大脑皮质功能重组:在正常情况下,当外周或中枢刺激传入神经基质被加工后,可相当准确地获取刺激的部位,但幻肢痛患者疼痛定位出现了问题.因此,大脑依旧觉得所接受的冲动来源于缺如的断肢.尽管机体失去了部分肢体,但大脑仍有着原始的固定布局.断肢前中枢神经系统的改变同样对随后的疼痛体验有相当大的影响,例如,当病人的躯体疼痛效应整合到神经基质时可引起其改形,因此导致了相同类型的术后疼痛,疼痛信号持续传入大脑,可导致细胞内构形的可塑性改变,最终引起疼痛记忆的形成.
       幻肢痛的治疗 幻肢痛的治疗就是尽快地阻止神经系统发生更持久的可塑性改变,但是,在基本的病理生理机制没有完全弄清之前,治疗是难确定的.当前,幻肢痛的治疗与其病因一样存在各种争议,基本治疗主要包括下述几方面:(1)断肢后急性疼痛的治疗:断肢后如不能很好地控制急性疼痛有可能使患者逐渐虚弱而发生慢性疼痛综合征,而断肢术后采取积极的治疗,可预防或减轻幻肢痛.常用的方法如硬膜外灌注,由病人控制的静脉镇痛药,鞘内应用阿片类药物和神经阻滞,再结合适当的辅助疗法如应用非甾体类消炎止痛药和对氨基水杨酸.早期物理康复对此类病人也有益.(2)药物治疗:常用的主要包括:①非甾体类消炎止痛药:其作用方式主要是抑制环氧化酶活性,环氧化酶与细胞膜磷脂产生前列腺素有关.②抗痉挛药(抗癫痫药):主要根据癫痫和神经痛在病理生理及生物化学方面极其相似的原理.常用药如阻止钠通道及抑制突触前膜释放谷氨酸的苯妥英钠;抑制Aδ纤维和C纤维对疼痛的自发性传导的痛痉宁,以及在外周抑制钠,钙通道,在中枢抑制来自传入神经纤维异位放电的Gabapentin等.③抗抑郁药:常用的如三环类抗抑郁药阿米替林,选择性五羟色胺再摄取抑制剂Fluoxetine等,这些药物均可用于幻肢痛的治疗,其作用机制主要是阻止单胺类神经递质52羟色胺和去甲肾上腺素在中枢神经系统的再摄取,同时也可在外周阻滞钠通道.④NMDA对抗药:常用的如氯胺酮,氯苯氨丁酸等,前者可减少激惹和痛觉超敏,后者可抑制GABA对GABA受体的作用.⑤阿片类药物:在断肢术后一段时期内有一定作用,对残端痛非常有效,但对幻肢痛作用甚微.⑥神经阻滞:包括交感神经阻滞或局部神经阻滞,疼痛部位浸润或局部麻醉同样有效,尤其对残端痛患者.⑦外科干预:疤痕,神经瘤切除及残端重建术均是必要而有效的方法,侵入性外科治疗如脊髓前侧枝切除术和神经切断术由于成功率非常低,常常作为最后的手段.⑧先期镇痛:是疼痛处理方面的一种新型预防性治疗手段,它是利用局麻药的硬膜外浸润作用,减少外周疼痛信号的传入,使"疼痛记忆"消失.(3)非药物治疗:常用的有①经皮电神经刺激镇痛:是一种简便,安全的有效方法,长期使用无副作用,可使患者提高疼痛耐受力而避免使用更强效的镇痛剂.②行为疗法:幻肢痛患者抑郁症和焦虑症发生率很高,而焦虑症与疼痛密切相关.因此,减轻焦虑和压力的产生是必要的.疼痛处理程序包括多学科综合的心理学方法,这可以帮助幻肢痛患者减轻心理压力,也可以通过减少躯体感觉方面的可塑性变化产生有益的生理学效应.③假肢:研究表明,断肢后早期使用合适的假体可以减少幻肢痛发生率.Lotze发现,在上肢残端应用肌电假体可减少幻肢痛和皮质重建.
结论 幻肢痛被认为是由于一系列外周和中枢机制作用的结果,其后果对患者来说是破坏性的.因此,在断肢术后迅速采取积极适当的疼痛治疗对避免患者发生慢性幻肢痛是非常必要的,因为慢性幻肢痛的治疗非常困难.